Bryndís Sigurðardóttir, læknir, Prep. Trúvada er forvörn gegn HIV.

Upptaka frá málstofu HIV Ísland sem haldin var á Alþjóðlega Alnæmisdeginum 1. des. 2017.

Fyrir neðan eru nokkrir punktar úr erindinu.

Bakgrunnur

• 36 ár af HIV sögu
• Gífurlegar framfarir síðan þá
• Fljótlega bundu menn vonir við lækningu eða alla vega bóluefni
• Á sama tíma var talið að með því að hvetja til notkun smokka eða hreinlega skírlífis mætti hægja á faraldrinum
• En hvar stöndum við??

Hvað er hægt að gera til að útrýma HIV?

• TaP: Treatment as Prevention
• Meðhöndla sem flesta (lesist ALLA) sem greinast með HIV, án tillits til hjálparfrumufjölda, veikinda, neyslu, fjárhags, búsetu né annað
• Á Íslandi: yfir 95% eru á meðferð
• Þó talið að um 20% þeirra sem eru smitaðir vita ekki af því
• Önnur lönd eru ekki með eins aðgengilega þjónustu og hér á Göngudeild Smitsjúkdóma
• Hvað með PrEP?

Top 10 medical breakthrough 2010

• 2010: Prep works!

Hvað er PrEP?

• “Pre-exposure prophylaxis”
• Inntaka lyfs reglulega (t.d. daglega) hjá einstaklingum sem eru HIV neikvæðir til að koma í veg fyrir smit/sýkingu
  • Þarf að þolast vel þegar tekið til lengri tíma, virka vel, ná hárri þéttni, ekki auka hættu á myndun ónæmis…og vera ódýrt!!
• Ekki nýtt hugtak
• Trimezol/primezol vegna PCP lungnabólgu, t.d.

Bakgrunnur

• 7000 ný HIV smit daglega
• MSM (KSK-karlmenn sem sofa hjá karlmönnum) hópurinn er sá eini í löndum EU/EEA þar sem nýsmitum fjölgar
  • 42% nýrra smita er hjá MSM
• Enn deyja um milljón manns/ári
• Óbreytt ástand undanfarin ár í hinum vestræna heimi, þrátt fyrir leiðbeiningar um meðferð fyrr, og aukna skimun fyrir HIV
  • Enn aftur: við breytum ekki kynhegðun né neyðum fólk til að nota smokka

Truvada samþykkt sem PrEP

• Júlí 2012 samþykkti bandaríska lyfjaeftirlitið (FDA) Truvada® (tenofovir/emtricitabine) daglega sem forvörn gegn HIV smiti
• Áhættuþættir: (HIV + maki), nota ekki smokka (“stunda áhættuhegðun”), vændisstarfsemi, fangelsun, sprautufíkn
• Einstaklingar þar verða að vera með heilsutryggingar til að fá lyfið niðurgreitt
• Kostar annars $1000/mán

En spurningar vakna

• Hversu margir munu taka lyf daglega sem forvörn?
• Kostnaður? (Cost effective?)
• Myndun ónæmis? (“Ef EKKi HIV, þá EKKI ónæmi”)
• Meðferðarheldni?
• Verður aukning á öðrum kynsjúkdómum?

PROUD rannsóknin, Lancet 2015

• Sýnt fram á að einungis þurfti að meðhöndla 13 menn í áhættuhópi til að koma í veg fyrir 1 HIV smit (NNT=13)

Rannsóknir á PrEP

• Fjölmargar rannsóknir í Asíu, Afríku, Evrópu og Ameríku á MSM, transgender, konum, unglingum, fólk sem notar vímuefni í æð
• Nánast alls staðar er niðurstaðan eins: ef lyfið er tekið (daglega) er hægt að koma í veg fyrir HIV sýkingu
• Aukaverkun (aðallega hækkun á kreatinin-mæling á nýrnastarfsemi) er gífurleg væg og 100% afturkræf

Aðrir kynsjúkdómar

• Hvað með klamydíu, lekanda og sárasótt??
• Erfitt að sýna fram á samhengi
• Í sumum rannsóknum var aukning, í öðrum stóð í stað
• Talið almennt að tíðni kynsjúkdóma var farin að aukast áður en PrEP komst í “almenna” notkun meðal MSM
• Einnig talið spila inn í að skimun er reglulegri á PrEP
• Fá meðferð og eftirlit (og þar með minnka líkur á útbreiðslu)
• Stærðfræðilíkan reiknaði út að það yrði heildar FÆKKUN á klamydíu og lekanda tilfellum með útbreiðslu PrEP (Cambiano V et al. CROI 2017)

Lægri tíðni annarra kynsjúkdóma samhliða PrEP?

• Stærðfræði líkan frá rannsakendum við Emory Háskóla/CDC í Atlanta, GA
• Skoðað ef 10-90% allra þeirra sem “ættu” að vera á PrEP (í USA: um 500,000 manns!) fengu það, og væru skimaðir fyrir öðrum kyn-sjúkdómum á 6 mánaða fresti
• Dæmi: ef 40% tækju PrEP, yrði um 40-42% fækkun á klamydíu/lekanda á 10 ára tímabili, þrátt fyrir 40% minni smokka notkun

Upptaka í heiminum

• Virtist hafa farið mjög hægt af stað í USA
• Aðgengi hefur aukist verulega á undnaförnum 2 árum
• Læknar meira meðvitaðir um þetta
• Kostnaður talinn vera aðal hindrun
• …en hvað með fordóma?
• Hvað með aðra kynsjúkdóma?

On-demand PrEP (Event based)

• ? Ódýrari/þægilegri kostur?
• Truvada® er tekið 2-24 klst fyrir kynmök (2 töflur) og svo 1 tafla á dag í 2 daga eftir kynmök
• Hefur reynst vel í rannsóknum, og “sparar” töflur
• Ekki samþykkt sem notkun í USA

Nýleg rannsókn í Lancet sýnir að í UK, til lengri tíma (20 ár) mun PrEP spara (cost effective/cost sparing)

Hver er staðan á Íslandi?

• Truvada® er til og er mikið notað sem uppistaða í HIV meðferð
• Hins vegar (vegna Sóttvarnarlaga) er ekki hægt að fá niðurgreiðslu ef ekki staðfest HIV greining
• Samheitalyf (emtricitabine/tenofovir) er nýkomið á markað hérlendis og er ódýrara en sérlyfjaheitið Truvada®
• Kostar um kr. 60.000/mán.

PrEP Eftirlit á Göngudeild A3

• Fyrir þá sem verða sér út um Truvada® á annan hátt er hægt að koma í eftirlit á A3
• Blóðprufur, klamydíu/lekanda/sárasóttar skimun
• HIV próf
• Upplýsingar og fræðsla
• Góð viðbót en…
• Hversu margir munu koma til með að nota þetta/uppfylla skilyrði?

Umræður

• PrEP virkar
• “The offer of PrEP generally attracts those men who are most likely to benefit from it”
• Á eftir að ná mun meiri útbreiðslu á komandi árum
• Hindranir: kostnaður/fordómar/siðfræði (?)